Kiedy pierwsza pacjentka powiedziała mi na wizycie, że „przez ściany mówią o niej sąsiedzi i oskarżają o zrujnowanie rodziny”, miałam 27 lat i praktykę na oddziale psychiatrii w Krakowie. To nie była schizofrenia. To była depresja psychotyczna – postać ciężka, z urojeniami winy, ubóstwa i potępienia. W populacji hospitalizowanych depresja z objawami psychotycznymi dotyczy 15-20% epizodów (Johnson, 1991). Ten tekst tłumaczy, jak ją rozpoznać, różnicować od innych psychoz i dlaczego wymaga leczenia farmakologicznego od pierwszej diagnozy.
Depresja psychotyczna – definicja według ICD-11 i DSM-5
Klasyfikacje opisują depresję psychotyczną (kod ICD-10: F33.3 w ciężkiej postaci z objawami psychotycznymi) jako epizod dużej depresji z towarzyszącymi urojeniami lub omamami. Treść objawów psychotycznych jest zwykle zgodna z nastrojem (mood-congruent): urojenia winy, grzechu, nihilistyczne (zespół Cotarda), ubóstwa, choroby somatycznej. Rzadziej występują urojenia niezgodne z nastrojem (mood-incongruent) – prześladowcze, odnoszące – i te wymagają szczególnie starannej różnicówki ze schizofrenią.
Objawy – czego nie przeoczyć
- Urojenia winy – „zrujnowałam rodzinę”, „to przeze mnie wszyscy cierpią”. Nieadekwatne do faktów.
- Urojenia grzechu – niezasługiwanie na leczenie, miłość, jedzenie. Odmowa posiłków.
- Urojenia ubóstwa – przekonanie o braku pieniędzy mimo obiektywnie stabilnej sytuacji.
- Urojenia hipochondryczne – pewność śmiertelnej choroby mimo prawidłowych wyników.
- Zespół Cotarda – „jestem martwa”, „nie mam narządów wewnętrznych”. Rzadki, ciężki.
- Omamy słuchowe – głosy oskarżające, potępiające; rzadziej nakazujące.
- Spowolnienie psychoruchowe – aż do stuporu (otępienie, bezruch).
- Myśli i tendencje samobójcze – w depresji psychotycznej ryzyko jest 2-3 razy większe niż w depresji bez objawów psychotycznych.
Różnicówka – dlaczego diagnostyka jest trudna
Depresję psychotyczną różnicuje się głównie ze schizofrenią, zaburzeniem schizoafektywnym, chorobą afektywną dwubiegunową z fazą depresji psychotycznej, a także z psychozami organicznymi (guz mózgu, padaczka, zatrucia, endokrynopatie). Kryterium różnicujące to pierwotność obniżonego nastroju – w depresji psychotycznej nastrój jest wcześniejszy i dominujący, objawy psychotyczne pojawiają się później i na jego tle. U starszych pacjentek (60+) konieczne jest wykluczenie otępienia z psychozą (MRI, badania laboratoryjne).
Leczenie – standard postępowania
- Hospitalizacja w większości przypadków – ze względu na ryzyko samobójstwa i odmowę leczenia.
- Farmakoterapia skojarzona – lek przeciwdepresyjny (SSRI, SNRI, TLPD) + lek przeciwpsychotyczny (olanzapina, kwetiapina, risperidon). Monoterapia antydepresantem ma niską skuteczność.
- Terapia elektrowstrząsowa (EW) – w depresji psychotycznej skuteczność 80-90% (meta-analiza Petrides, 2001). Wskazana przy braku odpowiedzi na farmakoterapię, tendencjach samobójczych, stuporze, ciąży.
- Psychoterapia – po stabilizacji stanu psychicznego, najczęściej CBT adaptowana do objawów psychotycznych (CBTp).
- Leczenie podtrzymujące – minimum 12 miesięcy po remisji, przy nawrotach – dożywotnie.
Rokowanie i ryzyko nawrotu
Rokowanie depresji psychotycznej jest gorsze niż depresji bez objawów psychotycznych – mediana czasu do remisji jest dłuższa, ryzyko nawrotu w ciągu 2 lat wynosi około 50%, a ryzyko przejścia w chorobę afektywną dwubiegunową wzrasta (Goes i wsp., 2007). Najważniejsze dla dobrego rokowania jest wczesne rozpoznanie, agresywne leczenie farmakologiczne lub EW oraz długoterminowe leczenie podtrzymujące.
Co zrobić, gdy podejrzewasz depresję psychotyczną u bliskiej osoby
Nie próbuj sama „przekonać” – urojenia nie poddają się argumentacji. Skontaktuj się z psychiatrą dyżurnym (izba przyjęć szpitala psychiatrycznego, bez skierowania). Jeśli osoba odmawia pomocy, a występuje realne ryzyko życia (próba samobójcza, odmowa jedzenia i picia, stupor) – możesz złożyć wniosek o przymusową hospitalizację (ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, art. 23). Numer kryzysowy: 116 123 (Telefon Zaufania), 112 w sytuacji zagrożenia życia.
Depresja psychotyczna – czy to to samo co schizofrenia?
Nie. Depresja psychotyczna to ciężki epizod depresji z towarzyszącymi objawami psychotycznymi – pierwotne jest obniżenie nastroju, urojenia i omamy pojawiają się na jego tle i często przyjmują treść zgodną z nastrojem (winy, grzechu, ubóstwa). W schizofrenii objawy psychotyczne są pierwotne, nastrój jest wtórny lub prawidłowy. Różnicówka wymaga wywiadu i obserwacji przez psychiatrę. Leczenie jest odmienne: depresja psychotyczna odpowiada na antydepresanty + neuroleptyki lub EW.
Jak leczy się depresję psychotyczną?
Standard to hospitalizacja, połączenie antydepresantu (np. sertralina, wenlafaksyna, amitryptylina) z lekiem przeciwpsychotycznym (olanzapina, kwetiapina). Przy braku odpowiedzi, tendencjach samobójczych lub stuporze stosuje się terapię elektrowstrząsową (skuteczność 80-90%). Po uzyskaniu remisji – psychoterapia CBT i leczenie podtrzymujące minimum 12 miesięcy. Monoterapia samym antydepresantem jest nieskuteczna i nie jest zalecana.
Jakie są objawy depresji psychotycznej?
Obraz kliniczny obejmuje głęboko obniżony nastrój, spowolnienie psychoruchowe, myśli samobójcze oraz objawy psychotyczne: urojenia winy (spowodowałam rodzinie cierpienie), grzechu (nie zasługuję na jedzenie), ubóstwa (jesteśmy bankrutami mimo stabilnych finansów), hipochondryczne (umieram), rzadziej zespół Cotarda (jestem martwa). Omamy najczęściej słuchowe, oskarżające. Ryzyko samobójstwa 2-3 razy wyższe niż w depresji bez psychozy.
Czy depresja psychotyczna wraca?
Tak, ryzyko nawrotu w ciągu 2 lat wynosi około 50%, w ciągu 5 lat – 70%. Ryzyko przejścia w chorobę afektywną dwubiegunową jest wyższe niż w depresji bez psychozy. Leczenie podtrzymujące (antydepresant + neuroleptyk w dawce profilaktycznej) przez minimum 12 miesięcy po remisji znacząco obniża ryzyko nawrotu. Przy powtarzających się epizodach lekarze zalecają leczenie długoterminowe, nierzadko dożywotnie.
Depresja psychotyczna jest stanem, w którym nie ma miejsca na czekanie. Jeśli rozpoznajesz te objawy u siebie lub bliskiej osoby – pojedź na izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego dzisiaj. Wczesna interwencja decyduje o przebiegu choroby na lata.
