Depresja psychotyczna — gdy depresja łączy się z urojeniami

Kiedy pierwsza pacjentka powiedziała mi na wizycie, że „przez ściany mówią o niej sąsiedzi i oskarżają o zrujnowanie rodziny”, miałam 27 lat i praktykę na oddziale psychiatrii w Krakowie. To nie była schizofrenia. To była depresja psychotyczna — postać ciężka, z urojeniami winy, ubóstwa i potępienia. W populacji hospitalizowanych depresja z objawami psychotycznymi dotyczy 15-20% epizodów (Johnson, 1991). Ten tekst tłumaczy, jak ją rozpoznać, różnicować od innych psychoz i dlaczego wymaga leczenia farmakologicznego od pierwszej diagnozy.

Depresja psychotyczna — definicja według ICD-11 i DSM-5

Klasyfikacje opisują depresję psychotyczną (kod DSM-5: F33.3 w ciężkiej postaci z objawami psychotycznymi) jako epizod dużej depresji z towarzyszącymi urojeniami lub omamami. Treść objawów psychotycznych jest zwykle zgodna z nastrojem (mood-congruent): urojenia winy, grzechu, nihilistyczne (zespół Cotarda), ubóstwa, choroby somatycznej. Rzadziej występują urojenia niezgodne z nastrojem (mood-incongruent) — prześladowcze, odnoszące — i te wymagają szczególnie starannej różnicówki ze schizofrenią.

Objawy — czego nie przeoczyć

• Urojenia winy — „zrujnowałam rodzinę”, „to przeze mnie wszyscy cierpią”. Nieadekwatne do faktów.
• Urojenia grzechu — niezasługiwanie na leczenie, miłość, jedzenie. Odmowa posiłków.
• Urojenia ubóstwa — przekonanie o braku pieniędzy mimo obiektywnie stabilnej sytuacji.
• Urojenia hipochondryczne — pewność śmiertelnej choroby mimo prawidłowych wyników.
• Zespół Cotarda — „jestem martwa”, „nie mam narządów wewnętrznych”. Rzadki, ciężki.
• Omamy słuchowe — głosy oskarżające, potępiające; rzadziej nakazujące.
• Spowolnienie psychoruchowe — aż do stuporu (otępienie, bezruch).
• Myśli i tendencje samobójcze — w depresji psychotycznej ryzyko jest 2-3 razy większe niż w depresji bez objawów psychotycznych.

Różnicówka — dlaczego diagnostyka jest trudna

Depresję psychotyczną różnicuje się głównie ze schizofrenią, zaburzeniem schizoafektywnym, chorobą afektywną dwubiegunową z fazą depresji psychotycznej, a także z psychozami organicznymi (guz mózgu, padaczka, zatrucia, endokrynopatie). Kryterium różnicujące to pierwotność obniżonego nastroju — w depresji psychotycznej nastrój jest wcześniejszy i dominujący, objawy psychotyczne pojawiają się później i na jego tle. U starszych pacjentek (60+) konieczne jest wykluczenie otępienia z psychozą (MRI, badania laboratoryjne).

Leczenie — standard postępowania

1. Hospitalizacja w większości przypadków — ze względu na ryzyko samobójstwa i odmowę leczenia.
2. Farmakoterapia skojarzona — lek przeciwdepresyjny (SSRI, SNRI, TLPD) + lek przeciwpsychotyczny (olanzapina, kwetiapina, risperidon). Monoterapia antydepresantem ma niską skuteczność.
3. Terapia elektrowstrząsowa (EW) — w depresji psychotycznej skuteczność 80-90% (meta-analiza Petrides, 2001). Wskazana przy braku odpowiedzi na farmakoterapię, tendencjach samobójczych, stuporze, ciąży.
4. Psychoterapia — po stabilizacji stanu psychicznego, najczęściej CBT adaptowana do objawów psychotycznych (CBTp).
5. Leczenie podtrzymujące — minimum 12 miesięcy po remisji, przy nawrotach — dożywotnie.

Rokowanie i ryzyko nawrotu

Rokowanie depresji psychotycznej jest gorsze niż depresji bez objawów psychotycznych — mediana czasu do remisji jest dłuższa, ryzyko nawrotu w ciągu 2 lat wynosi około 50%, a ryzyko przejścia w chorobę afektywną dwubiegunową wzrasta (Goes i wsp., 2007). Kluczowe dla dobrego rokowania jest wczesne rozpoznanie, agresywne leczenie farmakologiczne lub EW oraz długoterminowe leczenie podtrzymujące.

Co zrobić, gdy podejrzewasz depresję psychotyczną u bliskiej osoby

Nie próbuj sama „przekonać” — urojenia nie poddają się argumentacji. Skontaktuj się z psychiatrą dyżurnym (izba przyjęć szpitala psychiatrycznego, bez skierowania). Jeśli osoba odmawia pomocy, a występuje realne ryzyko życia (próba samobójcza, odmowa jedzenia i picia, stupor) — możesz złożyć wniosek o przymusową hospitalizację (ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, art. 23). Numer kryzysowy: 116 123 (Telefon Zaufania), 112 w sytuacji zagrożenia życia.

Depresja psychotyczna jest stanem, w którym nie ma miejsca na czekanie. Jeśli rozpoznajesz te objawy u siebie lub bliskiej osoby — pojedź na izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego dzisiaj. Wczesna interwencja decyduje o przebiegu choroby na lata.